O coronavírus é um RNA vírus não segmentado e envelopado, que causa doenças entéricas e respiratórias. O Beta Cov é transmitido por gotículas respiratórias e contato pessoal próximo, e além da COVID-19, também foi responsável pela SARS, 2003 e MERS, 2012.
Esse vírus tem predileção pelo pulmão, podendo resultar em pneumonia grave, induzindo fluido seroso, exsudatos fibrinosos na membrana hialina dos alvéolos. Invade as células via receptor da enzima conversora de angiotensina II.
É capaz de provocar hospitalização prolongada, especialmente em UTI, com problemas tais como: dificuldade respiratória aguda, anemia e lesão cardíaca secundária, por exemplo.O Tratamento da fase aguda visa reduzir a mortalidade. Para isso, a equipe médica usa medicamentos sintomáticos e medidas de suporte.
Segundo a Universidade de Stanford Hall, a doença pode ser dividida em três fases:
- Fase aguda: até 3 meses (induzido)
- Fase intermediária: entre 3 e 6 meses
- Fase crônica: além de 6 meses. Acreditam que possam ser além de 12 meses.
Padrões de infecção:
- Pacientes infectados assintomáticos.
- Pacientes sintomáticos isolados em domicílio.
- Pacientes sintomáticos admitidos em hospitais.
- Pacientes sintomáticos que requer tratamento intensivo.
Com o passar da pandemia, foi-se observando que mais do que um vírus capaz de causar problemas respiratórios, ele tem a capacidade de gerar uma infecção multissistêmica. Desta forma, sempre que possível, a reabilitação deve se iniciar com uma equipe multidisciplinar já no ambiente de terapias intensivas.
Segundo o “National Institute for Health and Care Excellence (NICE)” os melhores programas de reabilitação intensiva devem ser iniciados nos primeiros 30 dias (pós agudo) para ter maior impacto na recuperação.As sequelas provavelmente devem estar presentes por anos naqueles que sobrevivem a esta doença. Tem o potencial de dominar a prática médica por anos e a medicina de reabilitação deve estar na vanguarda da orientação.
Infecções respiratórias semelhantes, incluindo SARS e MERS, mostraram problemas persistentes por pelo menos um ano, o que reforça ainda mais o papel da medicina de reabilitação.
Sabendo disso, considera-se um programa de Reabilitação ideal aquele que tem as seguintes características:
1. É centrado no paciente
2. Considera as comorbidades que afetam o progresso e a capacidade de participar adequadamente de um programa de reabilitação
3. Implementar medidas educativas, visto que é doença nova, e a educação em torno das implicações da doença e possíveis consequências precisarão ser discutidas com os pacientes.
Os desafios da equipe de reabilitação são vários, mas poderiam ser agrupados em dois grupos:
- Ausência de guidelines ou consensos;
- Impacto variável nos indivíduos.
Vejamos os impactos que esse vírus pode causar nas diversas partes do corpo:
Síndrome pós cuidados intensivos (PICS): caracterizada por dispnéia, ansiedade, depressão, dor prolongada, queda do rendimento físico e queda/má qualidade de vida; ou seja, uma combinação de aspectos físicos, problemas cognitivos e psicológicos em pessoas que sobreviveram ao ambiente de cuidados intensivos.Todo paciente deve ser monitorado para essa condição. A reabilitação deve começar desde a admissão, passando pela enfermaria, e seguir até após a alta para assegurar melhora de prognóstico.
Sequelas pulmonares e recomendações de reabilitação:
Foram muitos os aprendizados da SARS que opderão ajudar no enfrentamento e na reabilitação da COVID-19. A saber:
- Teste de função pulmonar 6 a 8 semanas após a alta mostrou um padrão restritivo leve a moderado, consistente com fraqueza muscular
- Um terço das pessoas persistem com queda da função pulmonar por até 1 ano após a SARS
- Estado de saúde dos sobreviventes da SARS foi pior que a população saudável
Em um ano após sobreviverem a SARS, as pessoas ainda apresentavam os seguintes achados clínicos:
a. Achados anormais em radiografia de tórax
b. Redução persistente na capacidade de realização de exercícios, avaliada por teste de caminhada dos 6 minutos
c. Dinamometria manual e testes de qualidade de vida estavam alterados, o mesmo padrão presentes nos sobreviventes de H1N1.
A reabilitação pulmonar proporciona melhora sintomas, aumenta capacidade funcional e melhora qualidade de vida mesmo em pessoas com doenças respiratórias com anormalidades irreversíveis da arquitetura pulmonar. Isso pelo tratamento das morbidades secundárias que causam a deficiência. É possível melhorar a função sem reverter o distúrbio respiratório em si.
E quais seriam os possíveis alvos terapêuticos?
- Disfunção muscular: reverter o descondicionamento, diminuição da massa magra, neuropatia do doente crítico, fadiga, efeitos da hipoxemia;
- Disfunção dos músculos respiratórios: padrão respiratório disfuncional, displasia broncopulmonar, obstrução laríngea causada por exercício
- Comprometimento cardíaco
- Fatores psicossociais: ansiedade, depressão, culpa, distúrbio do sono e dependências
O processo de reabilitação pulmonar pode e deve ser realizado em múltiplos ambientes: UTI, enfermaria, ambulatório, domicílio e atendimento remoto. Idealmente, o tratamento deve durar entre 6 a 9 semanas, porém alguns podem necessitar de monitoramento contínuo por tempo indeterminado.
Um bom programa de reabilitação pulmonar deve contemplar os seguintes requisitos:
- Gestão médica
- Prescrição de exercícios de acordo com a condição clínica do momento
- Educação do paciente
- Estratégias de modificação do comportamento e suporte emocional
O treinamento físico é a base do tratamento, e médicos e equipes devem estar atentos a parâmetros como duração, intensidade, frequência, especificidade e reversibilidade. O ideal é se basear em testes de esforço para determinar limites e prescrever cargas individuais de exercícios. É interessante monitorar Frequência cardíaca, oximetria de pulso, pressão durante a atividade física. Inicialmente, em pacientes graves as atividades não devem exigir mais do que o equivalente entre 1 a 3 METs.
Reabilitação cardíaca:
As sequelas cardíacas são muito variadas, mas em especial podem ser divididas em arritmias e lesões de miocárdio. Isso não significa dizer que não existem outras lesões.
As lesões têm a característica de serem multifatoriais, ou seja, podem ocorrer por variadas situações. Podemos citar: lesão viral direta no miocárdio, hipóxia, “downregulation” do receptor de angiotensiva II, hipotensão,carga sistêmica alta induzindo a um intenso processo inflamatório, toxicidade medicamentosa. Sugere-se que os mediadores pró-inflamatórios têm papel importante resultando em inflamação vascular, miocardite e arritmias.
Os pacientes com possíveis piores prognósticos são do sexo masculino, com idade avançada e com algumas comorbidades (hipertensão, diabetes mellitus, doenças cardiovasculares e cerebrovasculares). Na lesão miocárdica aguda, a elevação de biomarcadores está relacionada com aumento de mortalidade.
O cardiologista deve estar prontamente envolvido no processo de reabilitação cardíaca.
Em atletas que tiveram miocardite é recomendado ficar afastado entre 3 e 6 meses das atividades, mantendo descanso completo dos treinos.
O período de repouso e o retorno às atividades físicas dependem de:
- Gravidade da doença
- Função do ventrículo esquerdo no início
- Extensão da inflamação da ressonância cardíaca.
Atletas deveriam ser obrigados a passar por avaliação cardiológica periódica pelo risco de progressão clínica silenciosa, por um período de até 2 anos.
Em reabilitação cardíaca, na população em geral, devem ser priorizados para serem melhor monitorizados, aqueles com:
- Síndrome coronariana aguda
- Revascularização coronariana
- Insuficiência cardíaca
Recomendações para exercícios e reabilitação física:
Em um seguimento durante 5 – 6 meses foram observados que 34% das pessoas ainda tinham alterações na tomografia de tórax. O que pode predizer pior desfecho foi a necessidade de oxigênio na fase aguda e linfopenia. Na tomografia de tórax as alterações mais frequentes foram as opacificações em vidro fosco. Neste mesmo período, até 10% das pessoas ainda apresentavam alterações na prova de função pulmonar. As alterações na prova de função pulmonar persistentes parecem ter relações com oxigênio na fase aguda.
A SARS em crianças mostrou que houve redução completa dos sintomas e retorno da tolerância ao exercício.
O protocolo de retorno aos exercícios do Stanford Hall faz as seguintes recomendações:
- Temperatura antes do treino
- Lavar roupas esportivas diariamente
- Começar com programa de fortalecimento muscular e depois reforço cardiopulmonar
- Respeitar limites de repouso
Em avaliação de pessoas praticantes de badminton x sedentários, observou-se ma redução de TNF alfa e IL6; níveis aumentados de linfócitos T help (1 e 2) após estimulação com antígenos de superfície de hepatite B e Streptococcus pyogenes no grupo dos que praticavam atividade física. A atividade física moderada promove um sistema imunológico saudável em resposta à infecção; já a atividade física reduzida reduz a resposta imunológica à infecção. Em revisão sistemática mostra que há resposta de anticorpos prolongadas após a vacina quando concomitante ao exercício físico.
A inatividade física leva a aumento de resistência à insulina, o que prejudica a resposta imunológica, e por consequência deteriora a resposta contra agentes antimicrobianos (incluindo macrófagos e citocinas pró-inflamatórias). Na COVID-19, observa-se que há uma deterioração após o 7º dia de infecção, semelhante à SARS. No entanto, a atividade física não é recomendada como tratamento da COVID19, especialmente nesta fase da doença. Assim, a atividade física deve ser prontamente abandonada em caso de sintomas sugestivos de COVID.
O ideal seria reiniciar atividades físicas 2 a 3 semanas após a resolução do quadro, que é o tempo que se montar uma resposta de linfócitos T citotóxicos.
Sequelas psicológicas:
As epidemias com coronavírus anteriores mostraram que as pessoas reagiam com ansiedade, medo, depressão e estigmatização. Os que mais sofreram com o terror psicológico foram os profissionais de saúde, pacientes e familiares. Os sintomas de estresse pós-traumático e Síndromes de estresse pós-traumático (SEPT) foram as mais comuns disfunções psicológicas. A realidade da pandemia do COVID-19 não se mostra diferente neste aspecto. Além disso, agrava-se os sintomas descritos quando aparecem sintomas psicóticos com corticoesteróides (hoje um tratamento amplamente usado).
Na SARS, após 1 ano, entre 5 e 44% das pessoas sofreram uma diminuição do status mental: ansiedade, depressão, Síndrome de estresse pós-traumático. Foram considerados fatores de risco para uma pobre resposta psicológica frente ao estresse a natureza ameaçadora da doença, a preocupação com membros da família e o medo de se tornar um vetor da doença, algo que também acontece na COVID-19.
Na MERS, entre 12 e 18 meses, 42% tiveram depressão e 27% tiveram sintomas de estresse pós traumático
É devido a esses dados da MERS e da SARS, além do cenário da COVID-19 mostrar-se muito mais ameaçador, que acredita-se que 30% dos sobreviventes do COVID-19 necessitem de apoio psicológico. Esse apoio também deve-se estender aos profissionais de saúde. No período pós MERS, eles sofreram de ansiedade antecipatória de retornar ao seu ambiente de trabalho. Na Coréia do Sul , no período pós MERS, por exemplo, 57% dos enfermeiros tiveram SEPT
Sequelas no aparelho musculoesquelético:
e Neuromiopatia. A atrofia e perda de massa muscular começa já na primeira semana de internação na UTI e é pior em pacientes com insuficiência de múltiplos órgãos, sepse ou permanência prolongada em UTI. Um potencial problema tende- se ser comum é a osteonecrose da cabeça do fêmur. O programa de reabilitação deve se estender entre 6 e 12 semanas após a alta hospitalar, com exercícios direcionados, terapias em domicílio, teleatendimentos e reabilitação cognitiva.
Sequelas neurológicas:
Os receptores ACE2 estão expressos em filas que identificam a superfície das células da coluna vertebral e trato respiratório. Isso significa dizer que o coronavírus têm uma grande capacidade de causar danos neurológicos. Para se ter idéia, o coronavírus têm a capacidade de invasão do sistema nervoso diretamente, através do Bulbo olfatório e isso causa a hiposmia (diminuição da percepção olfativa).
Acredita-se que os sintomas neurológicos tem 3 origens, basicamente:
- O Sistema nervoso central (SNC): pode causar cefaléia, tontura, alterações de consciência, doenças cerebrovasculares aguda, crises convulsivas.
- O Sistema nervoso periférico (SNP): hipogeusia, hiposmia, neuralgia.
- O Sistema musculoesquelético: 1 ano após SARS: foram descritos Miopatia induzida por corticosteróide; além de perda muscular e fraqueza.. Há descrição de lesões músculo esqueléticas graves caracterizadas por níveis elevados de CPK e DHL. Sugere-se relação com imobilidade prolongada.
Já foram descritos, pelo coronavírus, encefalopatia, encefalopatia necrosante aguda e Mielite pós infecciosa. Na SARS foram descritos Polineuropatia e miopatia 3 a 4 semanas após início dos sintomas, além de infarto cerebral por oclusão de grandes vasos. Já na MERS, as complicações neurológicas ocorreram de 2 a 3 semanas após sintomas respiratórios. Diagnóstico de Encefalite de Bickerstaff, Síndrome de Guillain Barrè, neuropatias motoras e/ou sensoriais foram relatados.
São fatores de risco para desenvolvimento de complicações neurológicas sepse, idade (pior prognóstico em idosos), déficit cognitivo prévio, SARG e Delirium. Aparentemente, por experiências das outras epidemias, os déficits podem permanecer por até 1 ano.
Apesar de ainda não está claro o exato mecanismo de invasão do vírus no sistema nervoso, acredita-se que isso possa acontecer por disseminação hematogênica, transmissão axonal via SNP (nervo olfatório, nervo trigêmeo e nervo vago). É possível que o vírus possa persistir no SNC, utilizando uma teoria que apoia o vírus como gatilho de doenças neurológicas, como Esclerose Múltipla. O acesso ao SNC via placa Cribiforme, com potencial de dano em endotélios de capilares, poderia resultar em hemorragias dentro de tecidos cerebrais. Os sintomas mais comuns das infecções neurológicas seriam assim divididas: SNC podendo causar dor de cabeça, tontura, alteração de consciência, ataxia, eventos cerebrovasculares e crises convulsivas; SNP podendo causar Hipogeusia, Hiposmia, Hipopsia e neuralgia.
Consequências reumatológicO primeiro ponto a ser levantado é que pacientes em ventilação mecânica em UTI por períodos prolongados apresentam fraqueza e deficiências físicas não atribuíveis ao processo da doença primária. Esses pacientes podem desenvolver polineuropatia, Miopatiaas:
A Síndrome de fadiga crônica pós viral, por muitos confundida com a fibromialgia, pela semelhança, pode causar sono insatisfatório, fadiga, mialgia, depressão e incapacidade de retorno laboral, e foi descrito nos pacientes pós SARS.
Durante o desenvolver da pandemia, foi observado que o vírus pode induzir um estado de hipercoagulabilidade. Com isso os riscos para desenvolver Trombose venosa profunda, tromboembolismo pulmonar e/ou acidentes vasculares encefálicos são significativamente aumentados. Já é prática rotineira dobrar dose de Heparina profilática, e manter paciente grave anticoagulado por pelo menos 3 meses.
Doença auto-imune?
Um grupo de Paris descreveu a “Síndrome crônica pós COVID-19”, caracterizada por fadiga, mialgia, aumento de temperatura corporal, dores de cabeça, sintomas disautonômicos. Segundo eles seria resultado de microangiopatia e lesão endotelial. O mesmo grupo não se convenceu de ter um tratamento específico. No entanto, nos EUA, em um grupo de pesquisadores clínicos da Clínica Mayo, eles observaram sintomas semelhantes, como fadiga, lentificação cognitiva, disautonomia (intolerância ao ortostatismo, taquicardia postural,surtos episódios hiper adrenérgicos), mas descreveram bons resultados com reposição hidroeletrolítica, soroterapia, prancha ortostática graduada, sintomáticos e imunoterapia, por acreditaram que essa seria uma doença por resposta autoimune